Çrregullimet kromozomale dhe mundësitë e diagnostikimit Në tremujorin e parë të shtatzënisë

Për fillim, disa fjalë mbi çrregullimet kromosomale dhe mundësit diagnostikuese para lindjes?

E vetmja dëshirë e vërtet për prindërit e ardhshëm është dhe duhet të jetë që fëmija i tyre të lindet gjallë dhe i shëndosh, mirëpo duhet të jemi të vetëdijshëm se çdo shtatzënë ka një risk të caktuar që të lind fëmijë me çrregullime kromozomale ose gjenetike, dhe këto çrregullime janë shkaktaret kryesor të sëmundëshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale të njohura si trisomi. Disa vende të Evropës (p.sh. Britania e Madhe, Australia, Zelanda e Re dhe Kanada, kanë futur programin kombëtar me udhërrëfyes të analizave për depistimin e çrregullimeve kromozomale, ndërsa në vende të tjera ku bëjmë pjesë edhe ne, nuk ka udhërrëfyes por kjo varet nga përgatitja profesionale e mjekeve dhe vlerësimi individual i tyre.

Çka nënkuptohet me shprehjen trisomi?

Qelizat e shëndosha përmbajnë 46 kromozome të shpërndara në qifte. Ndonjëherë vjen deri te gabimi i shpërndarjes së kromozomeve, kështu, qift i caktuar kromozomesh në vend se të përfaqësohet me dy kopje, ai përfaqësohet me tri kopje. Në këto raste bëhet fjalë për çrregullim kromozomal dhe ky çrregullim quhet trisomi.

Cila është trisomia më e shpeshta, me çka shoqërohen dhe cili është risk faktori më i shpesht për shfaqjen e trisomive?

Çrregullimi më i shpeshtë kromozomal te fëmijët e lindur gjallë që shoqërohet me retardim mental dhe me një varg çrregullimesh të shumë sistemeve të organeve është trisomia 21 – e njohur si sindroma Down. Risk-faktori më i madh për sindromën Down është mosha e shtatzënës. Një në 300 shtatzëna nga mosha 35 vjeçare lindin fëmijë me sindromën Down. Nga mosha 40 vjeçare një në 100 shtatzëna lindin fëmijë me sindromën Down. Në vitet e shtatëdhjeta të shekullit të kaluar, vetëm rreth 5% e grave të vendeve të zhvilluara kanë lindur nga mosha 35 vjeçare, ndërsa sot, rreth 20% e grave lindin në këtë moshë. Kjo dukuri ka bërë që të shtohet prevalenca e trisomisë 21. Trisomia 21 përbën rreth gjysmën, ndërsa së bashku me trisomitë 18 dhe 13, rreth 80% e të gjitha çrregullimeve kromozomale.

Cilat janë testet j- oinvazive për zbulimin e çrregullimeve kromozomale në tremujorin e parë të shtatzënisë?

Në tremujorin e parë të shtatzënisë për depistimin dhe zbulimin e çrregullimeve kromosomale janë dy teste. Është testi i kombinuar dhe NIPT-i.

Çka në fakt është testi i kombinuar, na sqaroni për shtatzënat ma në hollësi rreth këtij testi?

Që në vitin 1866 Langdon Down, raportoi se lëkura e individëve me trisomi 21 – Sindromën Down, duket për së tepërmi e madhe për trupin e tyre. Në vitet e 90-ta të shekullit të kaluar, është vënë re se ajo lëkurë shtesë mund të vihet në dukje në tremujorin e parë të jetës infra-uterine me ekzaminim ultrasonografik si translucencë nukale (NT) ose pala e qafës. Translucenca nukale (NT) ose pala e qafës e rritur ndërlidhet me risk të shtuar për çrregullime kromozomale, dhe me matjen e NT-së mund të gjurmohen rreth 75% e shtatzënive me çrregullime kromozomale. Kur në metodën e hershme të depistimit së bashku me vlerat e NT-në fusim edhe beta HCG-në e lirë humane (free β-hCG) dhe proteinën e lidhur të shtatzënisë PAPP-A (pregnancy associated plasma protein – A), mundemi të rrisim shkallen e zbulimit të çrregullimeve më të rëndësishme kromozomale në rreth 90%, me rreth 5% fals pozitive. Testi i hershëm i kombinuar për zbulimin e çrregullimeve kromozomale, kryhet nga java e 11-të e shtatzënisë deri në javën e 14-të të shtatzënisë (CRL 45 – 85 mm), duke aplikuar softuerin e posaçëm për moshën gestative, i cili për parametra përfshijnë moshën e shtatzënës, moshën gestative, vlerat e NT-së, markerët biokimik, dhe llogarit të dhëna statistikore për riskun individual për trisomitë e përmendura. Nëse për llogaritje shtojmë edhe të tjerë shënjues ekografik për aberracione kromozomale (mungesë ose hipolazioni i kockës nazale NB, fluks negativ në ductus venosus DV), atëherë shtohet shkalla e zbulimit, me më pakë raste fals pozitive.

Çka është me rëndësi për të vlerësuar sa më mirë me testin e kombinuar riskun për çrregullime kromosomale?

Për të vlerësuar sa më besueshëm riskun për aberracione kromozomale me ndihmën e testit të kombinuar, është me rëndësi vlerësimi i saktë i shënjueseve ekografik të aberracioneve kromozomale sipas standardeve të caktuara. Për këtë qëllim duhet që gjinekologu të ketë një edukim shtesë – i specializuar për të tilla matje, dhe vizita ultrasonografike të kryhet me aparaturë ultrasonografike shumë kualitative – me rezolucion të lart. Në vendet e zhvilluara matja dhe depistimi i shënjueseve sonografik për aberracione kromozomale ju lejohet vetëm gjinekologeve të licencuar dhe me aparaturë të kualitetit të lart si dhe laboratorëve me program me softuer specifik të cilët llogarisin shkallën e riskut.

A egzistojnë në shtetin tonë udhërrëfyes për gjurmimin dhe zbulimin e aberacioneve kromosomale, dhe sa kontrollohet cilësia e punës dhe aparaturës me të cilat kryhet testi i kombinuar?

Në Kosovë, nuk ka udhërrëfyes për gjurmimin dhe zbulimin e abreacioneve kromozomale, nuk ka kontroll mbi kualitetin e punës së gjinekologeve të cilët merren me matjen e shënjuesve të aberracioneve kromozomale, si dhe nuk ka kontroll të cilësisë së aparaturës ultrasonografike. Laboratorët të cilët caktojnë pjesën biokimike të testit të kombinuar (free β-hCG, pregnancy associated plasma protein – A – PAPP-A), duhet të posedojnë softuer personal të licencuar (P.sh. Roche, Prisma Siemens), të cilët llogarisin riskun për trisomitë e përmendura.

Po testi i dytë joinvaziv prenatal që e përmendet më heret – NIPT-i, çka në fakt është, si kryhet dhe sa është besueshmëria e riskut të vlerësuar me këtë test?

Testimi joinvaziv prenatal ose testimi i ADN-së së lirë – jashtqelizore nga gjaku i nënës (cell-free DNA testing), është bërë e mundur në botë nga viti 2011, pas verifikimit klinik si testi më i besueshëm për gjurmimin dhe zbulimin e trisomisë 21 – sindromes Down, kur Dennis Lo, zbuloi ADN-në e lirë – jashtqelizore e cila përbëhet nga ADN-ja e nënës dhe ADN-ja fetale, e cila ka prejardhje nga placenta dhe mund të gjurmohet dhe zbulohet në gjakun e nënës që nga java e 7-të e shtatzënisë, dhe humbet menjëherë pas lindjes. Këto fragmente të ADN-së së lirë jashtqelizore kanë zanafillën prej trofoblastit, dhe përbëjnë rreth 10% (3-13%), të ADN-së së përgjithshme të lirë – jashtqelizore në qarkullimin e gjakut të nënës – shtatzënës, pjesa tjetër e ADN-së së lirë – jashtqelizore ka prejardhje prej qelizave të nënës. Principi i testimit të ADN-së së lirë – jashtqelizore bazohet në metodën e avancuar ku mund të selektohen pjesë të ndryshme të fragmenteve të ADN-së së lirë – jashtqelizore nga plazma e gjakut të nënës (pjesa fetale e ADN-së së lirë dhe pjesa e ADN-së lirë të nënës). Fetusi i cili përmban trisominë 21 – sindromen Down, përmban fragment shtesë të ADN-së në kromozomin 21 në gjakun e nënës. Avancimi rapid në fushën e senkvencionimit të gjeneratës së re (next generation sequencing), ka bërë të mundshme që shpejt kjo të aplikohet edhe në praktiken e përditshme. Metoda u bë valide për një kohë të shkurtër në disa qendra më të mëdha laboratorike që merren me diagnostikën e gjeneve, por të gjithë principin e punës e mbështesin në numërimin e fragmenteve të ADN-së dhe krahasimin me kromozomin të qiftit 21. Në vitet e fundit janë bërë shumë studime te grupet e shtatzënave me risk të shtuar për trisomi (mosha e shtatzënave, anamneza e ngarkuar, testi i kombinuar me risk të lart). Një meta studim i kryer nga Gil me bp., vë në dukje ndjeshmëri prej 99.2% dhe specificitet prej 99,91% për trinomin 21 – sindromën Down, te shtatzënat me një fëmijë.

Momentalisht çka analizojnë – cilat çrregullime kromosomale testet të cilat ndodhën në treg

Momentalisht, të gjitha testet që ndodhën në treg, analizojnë së paku edhe trisominë 18 dhe 13. Studimet kanë treguar shkallën e besueshmërisë së zbulimit për trisominë 18 – sindroma Edwards në 96,3%, ndërsa për trisominë 13 – sindroma Patau në 91%. Specificiteti i testimit për trisominë 18 dhe 13 mbetet më shumë se >99%. Gjithashtu është e mundur të gjurmohen dhe zbulohen aneuploiditë të kromozomeve të gjinisë. Aneuploditë paraqesin çrregullime të numrit të kromozomeve. Nëse në vend të dy kromozomeve kemi një kromozom, ky çrregullim quhet monosomi. Ndjeshmëria për aneuplodinë e kromozomit X – Sindroma Turner 45X0, është 90,3%, ndërsa Specificiteti 99,77%. Saktësia e përcaktimit të gjinisë me ndihmën e NIPT-it është rreth 96-98%.

Cilët janë faktorët të cilët ndikojnë në saktësinë e testit të NIPT-it

Në rreth 0,9 – 8,9% të rasteve, nuk mund të fitohet rezultati i NIPT-it (test falure, no cell), kjo për shkak të fraksionit të ulët të ADN-së së lirë – fetale. Fraksioni fetal është përqindja e ADN-së së lirë fetale, krahasuar me sasinë ADN-së së përgjithshme të lirë (të nënës dhe fetusit). Çdo laborator kontrollon kualitetin e testit dhe pragun e sasisë së fraksionit të ADN-së fetale, që është i nevojshëm për të dhënë rezultatin. Në shumicën e rasteve, sasia minimale për të analizuar testin e NIPT-it është 3-4% e fraksionit të ADN-së fetale, dhe shumica e laboratorëve së bashku me rezultatin e testit të NIPT-it, shënojnë edhe sasinë e fraksionit të ADN-së fetale, e cila garanton edhe kualitetin e analizës.

Nga cilët faktorë varet sasia ose përqindja e fraksionit të ADN-së fetale?

Faktorët biologjik të cilët mund të ndikojnë në shfaqjen e përqindjes së fraksionit të ADN-së fetale, janë mosha gestative, pesha trupore e shtatzënës, dhe shtatzënia me më shumë fëmijë. Fraksioni i ADN-së fetale shtohet në gjakun e nënës me avancimin e moshës gestative. Testi i NIPT_it mund të bëhet nga java e 10-të e shtatzënisë, që e propozojnë shumica e laboratorëve. Fraksioni i ADN-së fetale është në mënyrë të kundërt proporcionale krahasuar me peshën e shtatzënës. Pesha e madhe trupore (BMI) e shtatzënave, mund të paraqes problem në testimin e NIPT-it. Relativisht pak studime ka që flasin për saktësinë e NIPT-it në shtatzënitë me shumë fëmijë, që shoqërohen me fraksione më të ulëta të ADN-së fetale për çdo fëmijë, e që ndikon në saktësinë e rezultatit të NIPT-it. Disa laboratorë ofrojnë testimin e shtatzënive gemellare – bineq, por vetem për trisominë 21, 18 dhe 13, ndërsa përcaktimi i gjinisë dhe çrregullimet e tjera kromozomale nuk mund të vlerësohen. Në shtatzënitë me më shumë fëmijë, NIPT-i nuk mund të behet.

Nëse shtatzënia fillon si shtatzëni gemellare dhe njeri fëmijë vdes, si është puna e NIPT-it në këto raste?

Shprehja e gemellit të vdekur – vdekja e njërit fëmijë të shtatzënisë gemellare, ose e një shtatzënie e cila fillon si gemellare dhe në fillim të shtatzënisë njeri nga frytet vdes, gjithashtu shfaq problem në saktësinë e testit. Shumica e laboratorëve nuk preferojnë të bëjnë testin në këto raste, ose kërkojnë që së paku 8 javë të kaloj nga momenti vdekjes së njërit fëmijë, për të pakësuar riskun që pjesa e mbetur e ADN-së së lirë fetale të frytit të vdekur në qarkullimin e gjakut të nënës të çrregulloj rezultatin. Nisur nga kjo është me rëndësi që para marrjes së gjakut për analizën e NIPT-it, të bëhet një vizitë ultrasonografike dhe të konstatohet ecuria e shtatzënisë numri i fryteve, anatomia e tyre dhe qarkullimi i gjakut fetal.

Në rastet kur analiza e NIPT-it nuk kryhet dhe raportohet për no cell, çka duhet bërë në këto raste?

Në rastet kur analiza nuk mund të kryhet, dhe raportohet si i ashtuquajtur no call (për shkak të fraksionit të ulët të ADN-së fetale, ose arsye të tjera), duhet pasur parasysh se shtohet risku për aneuploidi, dhe në këto raste këtyre shtatzënave detyrimisht ju ofrohet ekzaminim i detajuar ultrasonografik dhe të tjera testime diagnostike. Në këto raste edhe mund të përsëritet marrja e gjakut për analizën e NIPT-it, por kjo e vonon dhënien e rezultatit përfundimtar. Në të tilla raste, në rreth 50-60% të rasteve, përsëritja e testit të NIPT-it, mund të ofroj rezultatin përfundimtar.

Po testimi i çrregullimeve të tjera kromozomale me ndihmën e NIPT-it

Shumica e laboratorëve ofron testimin e trisomive 21, 18 dhe 13, si pjesë standarde e panelit, mirëpo një numër laboratorësh kanë zgjëruar panelin e testimit duke ofruar edhe përcaktimin e gjinisë së fëmijës, per zbulimin e aneuploidive të kromozomeve të gjinisë, disa trisomi më të rralla (16 dhe 22), si dhe mikrodelecionet më të shpeshta të kromozomeve. Testimi në mënyrë rutinore të mikrodelecioneve, ende nuk mund të propozohet për shkak se ndjeshmëria dhe Specificiteti i të tilla testimeve nuk janë bërë valide në studime klinike.

Çka duhet këshilluar pacientet lidhur me mundësit e ofruara të testit të NIPT-it

Këshillimi lidhur me kufizimet e NIPT-it, duhet të orientohet se si ky test ofron informata lidhur me çrregullime të caktuara kromozomale – trisomi 13, 18 dhe 21, si dhe për çrregullimet në kromozomet e gjinisë, por nuk ka precizitet të testit diagnostikues, për të zbuluar të gjitha aberracionet kromozomale. Nëse gjatë vizitës ultrasonografike vihet në dukje një anomali strukturale, atëherë duhet që kjo shtatzënë ti nënshtrohet diagnostikës invazive.

Para se një shtatzënë ti këshillohet të bëhet NIPT-i, gjithsesi duhet ti sqarohen të gjitha mundësitë dhe kufizimet e testit. Duhet të analizohen të dhënat anamnestike se a duhet pacientja ti nënshtrohet ndonjë metode ose forme tjetër diagnostikuese. Para se te merret gjaku për analizë – testin e NIPT-it, duhet patjetër një vizitë ultrasonografike, për të konstatuar shtatzënën, vitalitetin e saj, numrin e fryteve, ndonjë anomali strukturale dhe vjetërsinë e shtatzënisë – moshën gestative. Shtatzënës duhet sqaruar se rezultati negativ i NIPT-it, nuk do të thotë se ju keni një shtatzëni normale, sepse ende ka risk i vogël për aberracione kromozomale. Në një numër shumë të vogël të rasteve (rreth 0,4%), ka mundësi të rasteve fals pozitiv dhe fals negativ, për shkak të mozaicizmit të placentës, aberracioneve kromozomale të pacientes, vdekjes së njerit fryt, si dhe shumë rrall për shkak të sëmundjeve malinje të shtatzënës. Duhet sqaruar shtatzënës se analiza e NIPT-it – cell free DNA, nuk mund të vlerësoj riskun për anomali fetale, për çka shtatzëna duhet vazhduar vizitat ultrasonografike për përcjelljen e ecurisë së shtatzënisë.

Cilat janë modelet e implementimit të testit të NIPT-it në praktikën klinike

Grupi i shtatzënave me risk të lart për aberracione kromozomale (> 1 : 50-100), ju këshillohet testi invaziv prenatal, grupi i shtatzënave me risk të mesëm (në mes të > 1 : 50-100 – 1 : 1000-2500), ju propozohet të behet NIPT-i, ndërsa grupi i shtatzënave me risk të ulët (<1000 – 2500), nuk kanë nevojë testime të tjera. Në këtë mënyrë rreth 15% e popullatës do ti takonin grupit të shtatzënave me risk të mesëm, të cilëve do të ju duhet testi i NIPT-it, dhe kështu do të mund të zbulohet trisomia 21 si dhe do të ulet numri i ndërhyrjeve invazive.

Për shkak të çmimit të lart momental të testit të NIPT-it, ne si mjek mundemi vetëm të ju propozojmë shtatzënave duke ju sqaruar përparësitë e këtij testi, por nuk mund të insistojmë si të domosdoshëm. Duke u nisur nga e dhëna se ky test për momentin është më i besueshmi për zbulimin e çrregullimeve kromozomale, duke mos pasur asnjë efekt negativ as për nënën e as për fëmijën, pos kostos financiare, një pjesë e konsiderueshme e pacienteve e pranojnë dhe vet e propozojnë si test primar për zbulimin e çrregullimeve kromozomale, pavarësisht këshillave të mjekut.

Në vend të përfundimit çka mund të propozoni?

Në bazë te të gjithave që u përshkruan, është e domosdoshme që të përpilohen udhërrëfyes kombëtar të cilët kishin me e përcaktuar një praktik klinike të mirë dhe teste të cilët nesër do ti mbuloj sigurimi shëndetësor. Duke u bazuar në përvojën dhe udhëzuesit e shoqatave të mëdha perinatologjike botërore, dhe bazuar edhe në përvojën gjatë punës sonë, mundemi të japim këto propozime:

Mosha e nënës

Mosha e nënës pas moshës 35 vjeçare, nuk duhet të jetë i vetmi indikacion për ndërhyrje invazive. Gjithsesi, edhe mosha e re, nuk duhet të jetë shkak që këtyre shtatzënave të mos ju propozojmë depistimin me teste joinvazive.

Testi i kombinuar, është metoda e parë e zgjedhur për të GJITHA shtatzënat.

Duhet të ju propozohet si opsion të GJITHA shtatzënave, dhe pas rezultatit të testit të kombinuar, të vendoset për procedura të tjera.

NIPT-i, të njihen shtatzënat në hollësi për metodën dhe kufizimet që ka kjo metodë.

Para se të vendoset të bëhet NIPT-it, patjetër duhet të konsultohet gjinekologu dhe të bëhet vizitë ultrasonografike, të analizohet morfologjia fetale e cila mund të vihet në dukje në këtë kohë, vitaliteti i fetusit, dhe numri i tyre. Shpresojmë që metoda e NIPT-it në të ardhmen e afërt të mund të bëhet e pranueshme për shumicën e shtatzënave, duke u ulur kosto e testit.

Ndërhyrjet invazive

Qëllimi është të ulët numri i ndërhyrjeve invazive, duke shfrytëzuar metoda joinvazive të testeve të depistimit. Mirëpo, te shtatzënat të cilat kanë indikacione për diagnostikën invazive, duhet të ju sqarohet se edhe kjo metodë diagnostikuese nëse bëhet në qendra të cilat kanë përvojë të madhe profesionale, risku për dështime spontane është i vogël.

Prof. Selami Sylejmani, MD, PhD

Profesor i Fakultetit të Mjekësisë i Universitetit “Fehmi Agani” Gjakovë

Docent i Universitetit DIU “Libertas”, Zagreb, Kroaci

Drejtor i Shkollës Ndërkombëtare Ndëruniversitare “Ian Donald”, dega për Kosovë

Specialist i gjinekologjisë me obstetrikë

Ultrasonist për lëmin e gjinekologjisë, obstetrikës dhe sëmundjeve te gjirit

Paraqituni për këshillim pa pagesë

Informohuni për të gjitha që Ju intereson për testin NIFTY™.

Kjo fushë është e nevojshme.
Kjo fushë është e nevojshme.
Kjo fushë është e nevojshme.